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設置先の住所(都道府県)【必須】
例)東京都 
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例)江東区木場1-5-25
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自動販売機の不具合、その他お問い合わせの場合のみ【必須】でご入力ください。
自動販売機 管理番号の入力【必須】
例) 123456(半角数字のみ)
(管理番号が判らない場合は、設置先名と所在地の入力をお願いいたします)
  設置先名【必須】
例)サッポロ商店
  所在地【必須】
例)東京都江東区木場1-5-25 
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お客様情報をご入力ください。
氏名【必須】
姓: 名:
例)札幌 太郎 
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姓: 名:
例)サッポロ タロウ
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-
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例)東京都 
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例)江東区木場1-5-25
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例)(株)PSビバレッジ
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